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临床执业医师诊断基础考试辅导:辩析奔马律
来源:易贤网 阅读:1364 次 日期:2016-07-15 09:16:30
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问题:一心房颤动病人,突觉呼吸困难、咳嗽、胸痛,x线检查右下肺三角形浸润阴影,心脏听诊闻及三尖瓣区舒张期奔马律,其来源为

A.左房奔马律

B.右房奔马律

C.左室奔马律

D.右室奔马律

E.C+D重叠奔马律

答案及解析:本题选D。

心脏听诊闻及三尖瓣区舒张期奔马律,提示其来源于右室。教材中有如下描述:右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚,吸气时明显,呼气时减弱。借此题详细复习一下关于奔马律的相关内容。

奔马律是在S2之后出现的响亮额外心音,与原有的S 1 、S 2 组成类似马奔跑时马蹄触地发出的声音,故称奔马律。根据出现的时间不同可分3种。

舒张早期奔马律:是最常见的一种,额外心音出现在舒张早期。由于舒张期心室负荷过重,心肌张力降低,心室壁顺应性减退,当血液自心房快速注入心室时,可使过度充盈的心室壁产生振动,形成额外心音,故也称室性奔马律。其出现的时间和发现机制与第三心音相似,但是两者间又有一些重要的区别:舒张早期奔马律见于器质性心脏病,而生理性第三心音出现于健康人,尤其是儿童和青少年;奔马律多伴有心率快(常在100次/分以上),而生理性第三心音则在心跳缓慢时(运动后由快变慢时)较易发现;奔马律的3个心音间距大致相同,性质亦相近,而在心音则距第二心音较近;奔马律不受体位影响;生理性第三心音则常在坐位或立位时消失。

舒张早期奔马律的听诊特点:音调较低;强度较弱;额外心音出现在舒张早期,即第二心音后;奔马律多起源于左心室,听诊最清晰的部位在心尖部,而右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚;左心室奔马律呼气末明显,吸气时减弱,右心室奔马律则吸气时明显,呼气时减弱。

舒张早期奔马律的出现具有重要意义,反映左心室功能低下,舒张期容量负荷过重,心肌功能严重障碍。奔马律是心肌严重受损的重要体征之一。经治疗后,随心功能的好转,奔马律可消失。临床上奔马律的消失,可作为病情好转的标志之一。

舒张晚期奔马律发生较晚,出现在收缩期开始之前,即第一心音前0.1S,故也称为收缩期前奔马律。其产生机制是舒张末期左心室压力增高和顺应性降低,左心房为克服增大的心室充盈阻力而加强收缩力所致,因而也称为房性奔马律。来自右心房的舒张晚期奔马律极少见。

舒张晚期奔马律听诊特点:音调较低;强度弱;额外心音距第二心音较远,距第一心音近;心尖部稍内侧听诊最清楚。该奔马律易与第一心音分裂相混淆。第一心音分裂的两个成分声音性质大致相同,而收缩期前奔马律的额外心音性质较钝,并在心跳加速时较易听到。

舒张晚期奔马律的出现反映心室收缩期后负荷过重,室壁顺应性降低,多见地后负荷过重引起心室肥厚的心脏病,如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

重叠性奔马律:当同时存在舒张早期和舒晚期奔马律时,听诊呈“Ke-len-da-la”4个音响,如同火车头行驶中机轮发出的声响,称为四音律。又称为火车头奔马律。当心率加快(>120次/分)时,舒张早期和舒张晚期奔马律的额外心音重叠在一起,称为重叠性奔马律。当心率减慢时,又恢复成四音律。常见于心肌病、左心或右心衰竭伴心动过速患者。

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