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(一)概述

水肿是指血管外的组织间隙有过多的液体积聚。当液体积聚超过体重的4%～5%时可表现为显性水肿。水肿可分全身性和局限性。全身性水肿为液体在组织间隙内弥漫分布，若皮肤受压后出现凹陷，称为凹陷性水肿;局限性水肿为液体在组织间隙内局部分布，这种水肿可以是凹陷性，也可以是非凹陷性。水肿严重者可以出现腹腔、胸腔积液。脑水肿、肺水肿的形成机制特殊，不属于本节讨论范围。

(二)常见病因、发生机制和临床表现特点

人体内水占体重的60%，其中2/3为细胞内液，1/3为细胞外液;细胞外液中血管内占1/4，组织间隙液占3/4。在生理状态下，血液静水压、血浆胶体渗透压、组织液静水压、组织液胶体渗透压和毛细血管通透性是维持血管内外液体平衡的主要因素，少部分组织液可通过淋巴管回流入血液。组织液的形成和吸收处于动态平衡时，机体不发生水肿。

水肿形成机制：①血浆胶体渗透压降低(营养不良、各种原因导致的低蛋白血症);②毛细血管内静水压升高(各种原因引起的静脉回流障碍、循环血容量增加等);③毛细血管壁通透性增高(血管活性物质、炎症、细菌毒素、缺氧等);④淋巴液回流受阻(淋巴结切除术后或淋巴管阻塞等)。

甲状腺疾病所致水肿是由于黏多糖在组织间隙内沉积所致，为非可凹性，如Graves病所致胫前黏液水肿和甲状腺功能减退症所致的全身性黏液性水肿。

水肿常见的病因如下：

1.全身性水肿

(1)心源性水肿：常见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。

(2)肾源性水肿：常见于肾小球肾炎、肾病综合征等。

(3)肝源性水肿：常见于病毒性肝炎、肝癌及肝硬化等。

(4)营养不良性水肿：常见于低蛋白血症、维生素B1缺乏症等。

(5)结缔组织病性水肿：常见于系统性红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎等。

(6)变态反应性水肿：如血清病等。

(7)内分泌性水肿：常见于席汉病、Graves病、甲状腺功能减退症及Cushing综合征等。

(8)特发性水肿：只发生于女性，与内分泌失调有关，特点为周期性水肿，可能与月经周期变化有关。

(9)其他：贫血性水肿、妊娠中毒性水肿。

(10)药物性水肿：肾上腺皮质激素、甘草制剂、钙离子拮抗剂或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂等。

2.局限性水肿

(1)静脉阻塞性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。

(2)淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮肿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。

(3)炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝织炎等。

(4)变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。

(三)诊断思路

1.病史采集

(1)现病史

1)针对水肿的问诊

a.水肿发生有无诱因和前驱症状，如急性链球菌感染后肾小球肾炎发生水肿前1～2周可有呼吸道感染表现，特发性水肿与月经周期有关。

b.首先发生水肿的部位和发生顺序，是否受体位影响：如肾源性水肿首先从眼睑部和足部开始，心源性水肿和肝源性水肿多从足部开始，内分泌性水肿从眼眶或胫前开始;心源性、肝源性和肾源性受体位影响明显，内分泌性水肿则不明显。

C.水肿发生的速度：肾源性水肿发生速度多较快，心源性、肝源性、营养不良性及内分泌性多较缓慢。

d.水肿是否可凹，是否双侧对称：除内分泌性水肿外，其他类型水肿均为可凹性水肿;心、肝、肾及内分泌源性水肿双侧对称，当双侧不对称时需考虑静脉回流、淋巴回流、变态反应及局部感染炎症等局限性水肿。

e.是否合并胸水、腹水：心源性、肝源性及营养不良性水肿时常合并胸、腹水，肾源性水肿时可以出现胸、腹水，内分泌性水肿时较少合并。

2)相关鉴别问诊

a.局部皮肤是否有增厚可以提示内分泌性水肿;局部红肿、发热或压疼提示疖、痈等局部病变;局部有静脉曲张提示回流障碍引起的局限性水肿。

b.是否有慢性肺病及颈静脉怒张：提示体循环静脉回流障碍导致心源性水肿。C.是否有黄疸、蜘蛛痣、皮肤瘙痒及出血倾向：提示肝硬化导致肝源性水肿。

d.伴有少尿、血尿、尿中细小泡沫增多或夜尿增多：提示肾脏疾病导致肾源性水肿。

e.伴有皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡、关节疼痛、局部皮肤变硬及口干、眼干症状时提示系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织疾病所致水肿。

f.是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、体重下降、便秘、腹泻等症状：提示甲状腺功能亢进或减低等内分泌疾病导致的水肿。

g.是否有厌食、消瘦、皮脂减少、体重下降：提示营养不良性水肿。

h.是否有高盐饮食习惯以及导致水肿的用药史。

3)诊疗经过问诊

a.患病以来是否曾到医院就诊，相关检查：血、尿、便常规;生化全项(包括肝、肾功能、血白蛋白、血脂及心肌酶);胸片、心电图、超声心动图、腹部B超(包括肝脏、肾脏B超);甲状腺功能。

b.用何种药物治疗，效果如何。

4)发病以来一般情况问诊：包括精神、饮食、睡眠情况，大便、小便情况，体重变化情况。

(2)相关既往及其他病史的问诊

1)既往有无肝炎、肝硬化、慢性肺病、心脏疾病、消化系统疾病、结缔组织疾病、内分泌疾病史，有无传染病接触史;食物及药物过敏史;外伤史、手术史及输血史。

2)有无长期疫区、疫水接触史，有无烟酒嗜好，性病及冶游史。

3)爱人健康状况，有无相关疾病家族史。

2.体格检查

(1)水肿的部位，是否可凹，是否对称，是否伴胸腹水。

(2)全身体检：血压是否高;局部皮肤是否有增厚、变硬、红肿、发热或压疼;局部是否有静脉曲张;是否有黄疸、蜘蛛痣及出血点;是否有皮疹、脱发、口腔溃疡;有无颈静脉扩张;心脏是否扩大;有无肝脾大;双下肢水肿是否对称。

3.辅助检查

(1)血、尿、便常规。

(2)生化全项(包括肝、肾功能、血白蛋白、血脂及心肌酶)。

(3)胸片、心电图、超声心动图、腹部B超(包括肝脏、肾脏B超)。

(4)甲状腺功能。(5)自身抗体谱。

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